Un nouvel outil dans l’arsenal de lutte contre le paludisme

Le déficit en enzymes G6PD (glucose-6-phosphate déshydrogénase), encore appelé favisme, est une maladie héréditaire du sang qui se traduit par une baisse anormale du nombre de globules rouges et du taux d'hémoglobine. Dans le système de protection des globules rouges contre les agressions oxydantes, le glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) est un élément central.

“Le test permet d'avoir des résultats en temps réel pour que les cliniciens décident de donner ou non de la Primaquine, en cas d'infection par Plasmodium vivax”

Tahar Rachida, microbiologiste chargée de recherche à IRD

Le déficit de cette enzyme est la maladie génétique héréditaire la plus répandue au monde.Elle touche environ 420 millions de personnes, principalement dans le bassin méditerranéen. L’intérêt de dépister la déficience en G6PD est essentiel dans le traitement radical des cas de paludisme à P. vivax, pour lequel l’Organisation mondiale de la santé (OMS) préconise l’utilisation de la Primaquine. Or, ce traitement est dangereux chez les patients souffrant de déficience en enzymes G6PD ; du coup, en Mauritanie, ces recommandations ne sont pas suivies. Le principe de précaution est d’autant plus valable que le déficit d’enzymes G6PD est asymptomatique, d’où la nécessité de caractériser le niveau de G6PD avant certains traitements, notamment le traitement à la Primaquine. En Mauritanie, le traitement recommandé par l’OMS pour le traitement du paludisme à P. vivax est donc délaissé par les cliniciens, conscients des risques d’anémie que pourrait causer la Primaquine, en cas d’insuffisance en G6PD. En effet, face à une prévalence de 11% au sein de cette population, la réticence des médecins serait plutôt une preuve de conscience déontologique, eu égard au danger d’une prescription aveugle d’un antipaludéen réputé efficace, mais potentiellement dangereux. Privés de moyens de diagnostic adéquats, les médecins ne prennent donc pas le risque de prescrire un médicament qui pourrait s’avérer potentiellement mortel pour un patient sur dix. Mohamed Nebhi, directeur du Grand Laboratoire et Elbou M. Abdel du Laboratoire BIOMED 24 confirment que les demandes d’analyses concernent essentiellement la « goutte épaisse » et non le dosage du G6PD. Mais une solution permet désormais de sortir de cette impasse. Si plusieurs praticiens estimaient que le traitement du paludisme est une urgence qui ne laisse pas le temps de caractériser le G6PD, l’étude codirigée par Ali Boukhary, enseignant-chercheur en biologie à l’Université de Nouakchott et Leonardo Basco, directeur de recherche à l’IRD, a montré qu’il était maintenant possible de prescrire de la Primaquine sans risque d’hémolyse, en se servant du test de diagnostic rapide (TDR) du G6PD. Tahar Rachida, microbiologiste et chargée de recherche à IRD, membre de l’équipe de chercheurs, estime que « le test permet d'avoir des résultats en temps réel pour que les cliniciens décident de donner ou non de la Primaquine, en cas d'infection par Plasmodium vivax ». Dans un entretien avec SciDev.Net, Tahar Rachida assure en outre qu’il est « possible de généraliser ce test dans toute l'Afrique, si on souhaite diminuer la transmission du paludisme à Plasmodium vivax, qui constitue 95% des infections palustres, représentant un problème majeur de santé publique en Afrique subsaharienne. » Pour sa part, Leonardo Basco, chercheur spécialisé en paludisme à l’unité de Recherche « Vecteurs - Infections Tropicales et Méditerranéennes » à Marseille, soutient qu’au vu des résultats de cette étude, « le TDR de la G6PD permettrait aux cliniciens de prescrire (ou non) la Primaquine et la Tafénoquine, seuls médicaments disponibles et efficaces pour tuer une forme de parasite de Plasmodium vivax qui “se cache ” dans le foie chez l’homme. Si on ne tue que la forme sanguine du parasite avec les médicaments usuels contre le paludisme (par exemple, la chloroquine, une bithérapie à base d’artémisinine, la quinine), la forme hépatique dormante (c’est-à-dire les hypnozoïtes) va se réveiller au bout d’un mois à un an (voire plus) et être “activée” pour relancer des accès palustres (soit des rechutes) chez le patient. Sans le traitement à la Primaquine, un patient pourrait avoir plusieurs rechutes. » Ces recommandations semblent être bien suivies en France, puisque « les patients qui bénéficient d’un traitement par Primaquine sont exclusivement les patients chez qui un accès palustre à plasmodium ovalé ou à Plasmodium vivax a été diagnostiqué » rappelle Sandrine Houze, professeur de parasitologie à la faculté de pharmacie de Paris et coordinatrice du Centre National de Référence du Paludisme en France. Sandrine Houze précise également que depuis 2008, la Haute Autorité de Santé (HAS), subordonne aux résultats du G6PD, la délivrance de la Primaquine par l’ANSM (agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé). La Primaquine n’est donc pas disponible en officine de ville ni en officine hospitalière mais délivrée uniquement par l’ANSM quand le niveau du G6PD est au-delà d’un certain seuil. Au vu de la littérature, on serait porté à croire, que seul le paludisme requiert un traitement spécifique en fonction du niveau de l’enzyme G6PD. Mais, en amont de toute pathologie déclarée, l’enjeu est selon les spécialistes, une prise de conscience du pouvoir potentiellement létal d’une large diversité de substances, de médicaments ou de nourritures pour cette part substantielle de populations en déficience de cette enzyme. En France, bien au-delà de la sphère palustre et dans un souci de pharmacovigilance, l’ANSM a dressé une liste des médicaments contre-indiqués, déconseillés ou tolérés sous certaines conditions pour les déficients en G6PD. Ces trois niveaux de précautions permettent de dire que l’aspirine, la vitamine C ou le paracétamol sont utilisables sous la condition du respect scrupuleux des doses maximales, tandis que les substances actives comme la Primaquine, le bleu de méthylène injectable ou certains antibiotiques comme la Dapsone sont interdits pour ces patients. Ainsi, en faisant valoir le principe de précaution pour les enfants, les autorités françaises recommandent qu’à l’initiative des parents, un Projet d’Accueil Individualisé (PAI) soit convenu entre le personnel des écoles, un médecin et la famille. Cela permet donc aux personnes en charge des cantines et de voyages scolaires, l’éviction de certains médicaments ou aliments (fèves, boissons contenant de la quinine…). Les chercheurs jugent donc crucial que les pays du sud développent à leur tour des protocoles nationaux de diagnostic et des campagnes de sensibilisation au dépistage du G6PD d’autant plus qu’aujourd’hui, le dépistage peut se faire en moins de 15 mn, ce qui augure donc de meilleures perspectives thérapeutiques.